of ook wel "Bevangenheid " genoemd
Door: J.R.van Nassau
Rijksgediplomeerd Leraar Instructeur Specialist Hoefsmid
Oud Gastel
Hoefbevangenheid is altijd een kwestie van een teveel, maar nooit of zelden van een tekort aan iets
De
meningen over de behandeling van deze zeer pijnlijke hoefziekte lopen nogal
uiteen, maar gelukkig wordt hiernaar steeds meer onderzoek gedaan, vooral in Amerika.
Ook wij hebben een behandelingsmethode ontwikkeld en wel op basis van een
wandresectie en het beschermen van de pinlijke plaats onder het hoefbeen met een aangepast hoofcare®break-over hoefbeslag. Deze behandelingsmethode blijkt
zeer succesvol zijn. De
meeste dieren die we hebben behandeld, tonen al na een paar dagen een goede
reactie.
De
behandelingsmethode omvat niet alleen het hoefbeslag,
maar voornamelijk ook
de verdere dagelijkse verzorging van het paard door de eigenaar zelf.
“Hoefbevangenheid is meestal
een kwestie van een teveel, maar zelden van een tekort aan iets."
Een gezegde dat er niet om
liegt. Hoefbevangenheid ontstaat in de meeste gevallen door het geven van te
veel voer.
Deze ziekte was al in de oudheid bekend, maar tot op heden heeft nog niemand een pasklare oplossing
gevonden voor deze ernstige ziekte.
De laatste jaren is het opbouwen van kennis over de chirurgisch ingrepen en orthopedische technieken
die kunnen worden toegepast bij hoefbevangenheid, in een stroomversnelling
geraakt.
Het ene paardenlichaam reageert totaal anders op de verschillende
stofwisselingsprocessen en de toegepaste therapie dan het andere paardenlichaam.
Dat betekent dat tot nu toe geen enkele therapie garant staat voor een gunstige reactie.
We roeien nog steeds met de riemen die we
hebben, van dag tot dag en zo nodig van uur tot uur, om deze bijzondere
paardenziekte te lijf te gaan.
Algemeen...
De acute hoefbevangenheid uit zich in een plotseling optredende ernstige
kreupelheid,
Afhankelijk van het antwoord op de vraag in welke hoeven de hoefbevangenheid
zich bevindt, ontstaan een typische gang en vooral stand. Dit proces is zeer pijnlijk en het paard weigert te bewegen.
De stand die de dieren aannemen, hangt af van de plaats van de pijnlijke
processen.
De
meest voorkomende stand is die waarbij het paard de beide achterbenen ver onder het lichaam
zet en de beide voorbenen strekt teneinde de voorbenen, en
daarvan speciaal het toongedeelte, te ontlasten. De voet wil niet meer over de teen rollen.
Daardoor zal het paard
zijn voet extreem oppakken en ver naar voren plaatsen, zodanig dat eerst de
achterkant (ballen) van de voet wordt belast en dan pas voorzichtig de rest van
de voet.
Bij
het betasten blijken de door de ziekte getroffen hoeven warm te zijn, met name aan de
kroonrand. Bekloppen van de voorwand van de hoef of van het toongedeelte van de
zool is zeer pijnlijk.
Op het moment dat dit ziektebeeld ontstaat, is het eigenlijke ziekteproces reeds
uren of
De
kreupelheid en pijnlijkheid ontstaan op het moment dat in de voet een
beschadiging aan de bloedvaten ontstaat. Dit
leidt tot een soms meer, soms minder ernstige kreupelheid, en gaat gepaard met
een verdergaande beschadiging
van de lederhuidplaatjes.
Als
gevolg van deze vaatwandbeschadiging treedt veel vocht uit het vaatbed,
waardoor de
Daardoor
ontstaat, afhankelijk van de omvang van het losraken van de hoefwand, een
kanteling van het hoefbeen (rotatie) of zelfs een "in de hoef zakken" van het hoefbeen ("sinker").
In de erge gevallen toont het dier zich ook ziek. Het heeft hoge koorts, eet
niet
en gaat het
Met
deze kennis is het mogelijk de behandelingen, de gebruikte geneesmiddelen en het
Allereerst
zullen wij met tekeningen laten zien hoe een gezonde voet eruit ziet.
De
reden waarom een paard bijna nooit gaat liggen om uit te rusten of te slapen is dat
het hoefbeen (2) innig is verbonden met de hoornwand (A).
Is
deze verbondenheid verbroken door een a-septische ontsteking (zwarte pijlen) en gaat het
hoefbeen door de krachten en
het gewicht van het paard roteren (of laat het van de wand los) dan spreken we van een hoefbevangenheid.
De
Bloedvaten
De
bloedvaten die zich naar de ondervoet begeven, komen van achter het hoefbeen
binnen en vertakken zich in een zeer dicht vatennet rondom het
hoefbeen. Zo voorzien ze de gehele voet van bloed.
Zenuwen
De
zenuwen van de ondervoet vertakken zich vanaf de kogel in meer takken. In de
hoef vertakken deze zich verder in zeer veel eindvertakkingen, eindigend in
eindplaatjes, microscopisch kleine orgaantjes voor de tast en pijnzin. De hoef
wordt zo een zeer gevoelig
tastorgaan.
Wat
gebeurt er nu bij een hoefbevangenheid?
Kijk
naar de tekening links. Het gaat erom dat de vleesplaatjes (rode stippellijn)
door een a-septische ontsteking loslaten van de hoornlamellen. De hangende krachten die het paard uitoefent op de hoornschoen,
worden hierdoor niet meer
vastgehouden, waardoor het hoefbeen als het ware naar beneden kantelt.
Daardoor drukt het hoefbeen op de zool, terwijl de zenuwen en de aderen ertussen
zitten.
Deze
worden afgekneld waardoor het paard kreupel wordt. Het gaat naar achter hangen
om deze druk en zo de pijn te verminderen.
HOEFBEVANGENHEID
IS
VAAK TE GENEZEN
(Een
van onze
gepubliceerde teksten over hoefbevangenheid.)
American
Farriers Association Brookfield Amerika
)
Rob
van Nassau en zijn tweelingbroer Antoon zijn beiden rijksgediplomeerd
instructeur-leraar Specialist hoefsmid. In hun
werk komen zij zeer vaak in aanraking met paarden en pony's die lijden aan laminitis
of hoefbevangenheid. Rob heeft er zijn
specialisme van gemaakt en behandelt per jaar honderden dieren met deze ernstige
ziekte. De meningen
over de behandeling van deze pijnlijke hoefziekte liepen en lopen uiteen. Ook de
behandelmethode die de broers Van Nassau ontwikkeld hebben, kreeg
kritiek te verduren van zowel dierenartsen als hoefsmeden, maar de gebroeders claimen wel dat
tachtig procent van de behandelde
dieren met hoefbevangenheid is genezen.
We
zijn al veel jaren bezig met het verbeteren van de behandeling van deze pijnlijke ziekte.
Zo doende hebben wij een beslag en visie ontwikkeld die het proces werkelijk
kunnen stoppen en verbeteren. De meeste mensen zien nog steeds niet in
hoe ernstig deze ziekte
bij een paard of pony is.
Gelukkig
zijn er ook collega's en dierenartsen die ons verder hebben geholpen en waarmee
wij nu samenwerken. Door goed te
kijken en te luisteren, hebben we heel wat over hoefbevangenheid geleerd. Het paard geeft zelf aan hoe het wil staan en lopen als het bevangen is. Toch zijn er hoefsmeden en dierenartsen die daar geen acht op
slaan en
zeker geen hoefbevangen voet durven te bekappen, laat staan zo'n voet op stand
durven te brengen. De dierenarts beperkt
zich vaak tot het geven van pijnstillers en antibiotica, maar daarmee genees je
hoefbevangenheid niet. Daar zijn een
specifiek beslag en een goede nazorg voor nodig. Wij zijn best trots op de resultaten die wij met onze behandelingsmethode
hebben bereikt. Wel moeten we
benadrukken dat we de
paarden en pony's met hoefbevangenheid niet binnen zes weken kunnen genezen. We kunnen deze patiënten wel binnen twee weken
door middel van het beslag
zo laten lopen, dat genezing kan plaatsvinden. Een
goede nazorg bevordert het genezingsproces en is daarom essentieel.
Dierenarts
en hoefsmid....
Hoefbevangenheid
is eerder een zaak van de hoefsmid dan van de dierenarts. De hoefsmid kan
het genezingsproces van de voet van een bevangen patiënt begeleiden door de
voet op de juiste manier te bekappen en eventueel te
beslaan met een speciaal ijzer. We hebben al vaak meegemaakt dat de
dierenarts langdurig en zonder het gewenste resultaat te bereiken aan de gang
blijft, met alle gevolgen van dien. Als hij het ten slotte opgeeft, kan
de hoefsmid eraan beginnen. Het is in het belang van de patiënt dat de dierenarts en de hoefsmid
samenwerken vanaf het moment dat de diagnose hoefbevangenheid is gesteld. Het allerbelangrijkste
is dat de kennis van de ziekte en de
behandelingsmogelijkheden worden vergroot.
Laminitis
of hoefbevangenheid....
Hoefbevangenheid
is een a-septisch ontsteking van de lederhuid tussen de hoornwand en het
hoefbeen: de wandlederhuid. A-septisch
wil zeggen dat de ontsteking geen bacteriële ontsteking is. De ontsteking wordt meestal opgewekt door giftige stoffen. De mogelijke oorzaken zijn legio. De
aandoening doet zich meestal voor aan een of beide voorbenen, soms zijn de
achtervoeten aangetast en zelden alle vier de voeten tegelijk. Het ziektebeeld is karakteristiek: de patiënt
laat zien dat hij erg veel pijn heeft. (vooral
op de plaats waar het hoefbeen met de punt de zool raakt) Hij staat met beide voorbenen schuin naar voren en met de achterbenen
onder zich, alsof hij aan de grond is genageld. De patiënt wil de tonen niet belasten en gaat met het totale
gewicht op de ballen en de verzenen, dus het achterste gedeelte van de hoef,
staan. De voet wil niet over de
toon rollen en wordt daarom opgepakt en extreem ver naar voren weggezet, en wel zodanig
dat de ballen eerst de grond raken. Dan pas wordt voorzichtig de toon belast.
Wat
is de oorzaak...
Proeven
door prof. Breukink.
Er zijn proeven gedaan om te
achterhalen waardoor een paard hoefbevangen kan worden
PROEF….zgn. Carbohydrate
overload model. Dit is een model waarbij
de paarden en pony’s via een sonde een hoge dosis van een mengsel van zetmeel (85%) en houtcellulose toegediend krijgen.
24 tot 72 uur (gemiddeld 40 uur) na de toediening van dit zetmeel/cellulose-mengsel is een ernstige, acute hoefbevangenheid
te constateren.
Wat
gebeurt er tijdens het ontstaan van hoefbevangenheid in de ondervoet?
Fase
1.
Hierdoor
krijgt men een ontstekingsreactie. Door
studie is gebleken dat de bloedsomloop sterke veranderingen ondergaat bij een
acute hoefbevangenheid. De doorbloeding van de ondervoet, dat wil
zeggen de hoeveelheid bloed die per
tijdseenheid door de ondervoet stroomt, neemt bij een acute hoefbevangenheid sterk
toe, maar de doorbloeding
van de haarvaten van de hoef neemt sterk af.
Dit kan slechts het gevolg zijn
van het openen van de arterioveneuze (A-V) shunts
waardoor het bloed direct wordt doorgegeven aan
het afvoerende veneuze
deel en dus nooit in de ondervoet terecht zal komen.
Hoe komen deze dieren aan deze ziekte?
Alles heeft te maken met de stofwisseling
van het dier zelf.
1.
chronische
nieraandoeningen
b.v.
2.
door een direct op de hoef
inwerkend trauma of door overbelasting van de hoef
3.
als secundair proces bij
algemene ziektes zoals endometritis
(ontsteking van het baarmoederslijmvlies), veroorzaakt door bepaalde geneesmiddelen zoals corticosteroïden
4. ten
gevolge van fermentatiestoornissen in het maagdarmkanaal
door
ondeugdelijk voer, te snelle voerveranderingen
5,
overmatig eten van een
koolhydraat, bijvoorbeeld door het eten van veel haver of paardenbrok, jong gras, appels …onregelmatig
voeren
6. stress en emotionele factoren
kunnen de hoefbevangenheid bevorderen
7.
dik zijn is een
grote factor
8.
een afwijkende hoefvorm
9.
een verwaarloosd beslag of een verkeerd aangepast beslag
10.
een te harde of een te droge hoefwand
11
overbelasting…te lange ritten met een ongetraind paard,
een kou pakken,
12
te lang kreupel staan … bv op een been kreupel staan door nageltred,
waarbij het paard gaat liggen een koorts heeft, het behandelen van straalkanker, dus een langdurige kreupelheid op een of meer benen
13.
nageboorte…de nageboorte die niet volledig is afgekomen
14.
ziekte…langdurig koorts hebben
15.
medicijnen----grote oorzaak is het
gedurende lange tijd spuiten van corticosteroïden of andere langwerkende preparaten
16.
allergieën verschillende soorten kunnen tot
hoefbevangenheid leiden
17.
giftige stoffen verdroogde zaden/ grassen /heesters die giftig
zijn, werken hoefbevangenheid in de hand
19.
nageltred vernageling van een niet
passend of verkeerd ijzer
20.
verwaarlozing
In
de helft van alle gevallen is niet duidelijk wat de aanleiding is van de acute
hoefbevangenheid. Volgens de in de literatuur
vermelde gegevens komt hoefbevangenheid vooral voor bij merries van 4 tot 6 jaar oud en in
iets mindere mate bij ruinen van 7 tot 9 jaar oud.
Vaststaat dat bij zwaardere paardenrassen, zoals het Nederlandse trekpaard en andere trekpaardrassen, het fjordenpaard
en vooral de shetland pony, vaker hoefbevangenheid optreedt dan bij lichtere
paardenrassen
Hoefbevangenheid
is en blijft een zeer ernstige aandoening. De afloop ervan hangt af van de snelheid
en deskundigheid
zoals op de foto te zien is.
Krachten
verstoord....
Achter
de hoornwand van de voet bevindt zich de hoeflederhuid met bloedvaten en
zenuwen. De hoeflederhuid wordt
afhankelijk van de plaats in de voet aangeduid als wandlederhuid, zoomlederhuid,
straallederhuid, enzovoorts, maar zij vormt één geheel dat het inwendige van de
hoef omsluit. In dat inwendige bevindt zich onder meer het hoefbeen. Dat hoefbeen ligt stevig ingebed in de
hoeflederhuid.
Aan het hoefbeen zitten twee pezen. Die pezen oefenen een bepaalde samentrekkende spanning
('tractie') uit. De pees die zijn
aanhechtingspunt heeft aan de voorzijde van het hoefbeen, wordt de
hoefbeenstrekker genoemd en de pees die aan de achterzijde van het hoefbeen
vastzit, heet de hoefbeenbuiger. De
tractie van de hoefbeenstrekker is geringer dan die van de hoefbeenbuiger.
|
|
Hoeflederhuid,
hoefbeenstrekker en hoefbeenbuiger houden in de gezonde voet gezamenlijk het
hoefbeen in de juiste stand. Maar
wanneer de hoeflederhuid gaat ontsteken, wordt het krachtenspel verstoord en kan
het hoefbeen gaan kantelen (roteren) omdat de hoefbeenbuiger er als het ware
harder aan trekt ('tractie') dan de hoefbeenstrekker. De punt (voorzijde) van het hoefbeen wijst nu richting zool. De hoef voelt warm aan en het doet het paard duidelijk pijn wanneer de
wand wordt beklopt of wanneer druk wordt uitgeoefend op de zool, vóór de
punt van de straal. In het ergste geval kan het gekantelde hoefbeen de zool
doorboren. Men spreekt dan van een
'zoolbreuk'. (foto boven) Ook als
het zover nog niet is, zal de patiënt door de veranderde stand van het hoefbeen
een afwijkende manier van staan en gaan vertonen, zoals hierboven is omschreven. In de ergere gevallen toont het dier zich ook ziek: het eet niet, heeft
koorts en kan languit op de grond gaan liggen met de benen gestrekt.
Door de abnormale houding die het bevangen paard aanneemt,
hebben de spieren veel te lijden. Dit
kan op zichzelf ook al ernstige gevolgen hebben.
Bloedcirculatie....
Naar
de plaatsen in de
hoef waar zuurstofrijk bloed wordt aangevoerd en de wegen waarlangs het zuurstofarme bloed wordt afgevoerd, is veel onderzoek
gedaan. Bij het ontwikkelen van een behandelingsmethode voor laminitis
heeft men zich in belangrijke mate laten leiden door de eigen visie op het
verloop van de bloedcirculatie in de voet. De voet bevat globaal gezien het hoefbeen en de hoornige voet met de
bloedbevoorrading. Het hoefbeen
hangt letterlijk aan de hoefwand, waarbij de lederhuid voor de verbinding zorgt. Het cruciale moment in een situatie van hoefbevangenheid is
het moment waarop het hoefbeen en de hoefwand van elkaar gaan door de ontsteking van de lederhuid. Hierdoor
zal het hoefbeen geheel of gedeeltelijk zakken of roteren en
raakt de hele bloedbevoorrading van de hoef ontwricht. De bloedbevoorrading van de gevoelige lederhuid van de wand komt niet via de voor-bovenkant van het
hoefbeen, zoals velen denken. De
slagaders komen van boven langs de onderachterkant van de voet. Via de bodem van het hoefbeen lopen ontelbare vaatjes via de
toonwand naar boven. Tegelijkertijd
wordt het bloed via de lagere vlakten, het hoefbeen en het straalbeen
binnengeleid. De afvoer van het
bloed uit de voet gebeurt onder de wand via verbindingen van ontelbare adertjes
die gekruist over de zoolvlakte liggen. Bij
een ontsteking wordt weliswaar meer bloed aangevoerd dan normaal, maar omdat de
inwendige structuur van de hoef is veranderd als gevolg van de ontsteking, kan
het bloed zijn normale weg niet meer volgen. Een van de eerste gevolgen van de bevangenheid is een vernauwing van de
aderen die het zuurstofrijk bloed naar de wandlederhuid moeten stuwen. De bloedtoevoer naar de wandlederhuid wordt dus verminderd - en niet
vermeerderd - en de wandlederhuid verzwakt. Op een gegeven
moment kan de
wandlederhuid de enorme neerwaartse druk van het hoefbeen niet meer aan. De
wandlederhuid kan
dan gaan scheuren. Omdat de
achterkant van de straal en de flexibele delen nog voor een bepaalde
ondersteuning zorgen, en door de druk die de hoefbeenbuiger uitoefent, zal het
hoefbeen met de punt naar beneden zakken en de honderden bloedvaatjes in de zool
dichtdrukken, waardoor de bloedtoevoer nog verder wordt gereduceerd. Er bestaat dus een wisselwerking tussen het roteren van het hoefbeen en
de toe- en afvoer van bloed. Het een
versterkt het ander.
Op
een röntgenfoto is te zien, hoe ver het hoefbeen precies is gekanteld. Dit is nodig om te kunnen bepalen of het zinvol is om een
(heart-bar)
ijzer aan te brengen. Dit
beslag mag alleen ondersteunen; het mag nooit gebruikt worden om het hoefbeen
terug te drukken. Technisch gezien
is dit onmogelijk.
Op die manier kan onherstelbaar schade worden aangericht
aan vooral de zool, die door
de druk van bodem en de druk van de punt van het hoefbeen
ingesloten raakt.
Zodoende
wordt
alles afgekneld,
wat tot zeer ernstige problemen
kan leiden.
Behandeling....
Om
het genezingsproces op gang te brengen, moet de doorbloeding van de voet
zoveel mogelijk worden hersteld. Maar
dat is makkelijker gezegd dan gedaan. We
moeten nog veel leren over medicijnen die bij dit probleem heilzaam kunnen
zijn. Pijnstillers zijn nuttig, om
de patiënt lijden te besparen, maar zij stoppen het ziekteproces niet. Er zijn geneesmiddelen waarvan is aangetoond dat
zij de bloedvoorziening
in de voet tijdens de hoefbevangenheid bevorderen. Sommige zijn speciaal ontwikkeld voor de behandeling van
hoefkatrolontsteking, maar deze hebben ook een gunstige invloed bij hoefbevangenheid. Het is echter uiterst
belangrijk dat de voet in alle gevallen eerst op
de juiste manier wordt bekapt en eventueel wordt voorzien van het juiste beslag. Wanneer eerst geneesmiddelen worden toegediend,
kan een verkeerd beeld ontstaan van de hoefbevangenheid, in welk geval de behandeling de toestand kan
verergeren in plaats van verbeteren.
Het
correct bekappen van de voeten is de belangrijkste voorwaarde voor de genezing
van hoefbevangenheid. Het heart-bar
beslag kan daarbij helpen. De voet
moet eerst hoe dan ook teruggebracht worden tot de normale vorm, desnoods ten
koste van de wand, die door de ziekte tijdelijk toch al sneller aangroeit. Het ijzer dat gebruikt wordt, moet in lengte en breedte evenredig en, om
het hoefmechanisme optimaal te laten werken, voldoende ruim en lang zijn.
|
|
Bij
hoefbevangenheid komt het meestal voor dat iedereen vertelt hoe ernstig het is;
ze hebben het allemaal wel meegemaakt.
De
veearts vertelt u aan de hand van
Is
de ziekte enkele weken verder en gaat het niet meer goed
……..dan pas komt de hoefsmid……….
Overgang
van de acute naar de chronische hoefbevangenheid....
De acute
veranderingen hebben dus tot gevolg dat de capillaire perfusie
(doorbloeding in de haarvaten) daalt, de arterioveneuze shunts opengaan en de
bloedstroom door de voet toeneemt.
De slechte doorbloeding naar de
lederhuid veroorzaakt de pijn die in het begin van de acute hoefbevangenheid
optreedt
In een latere fase wordt de pijn veroorzaakt door een ernstige ontstekingreactie in de hoeflederhuid.
Door deze pijnen ontstaat een uitstoot van
bijnierschorshormonen die direct, maar
ook indirect, de situatie in de ondervoet kunnen verergeren en daarmee de doorbloeding
van de lederhuid sterk kunnen doen afnemen
Ook veroorzaakt het in de circulatie komen van de catecholamines en corticosteroïden
een bloeddrukstijging, die weer op haar beurt van invloed is op de veranderingen van het
bloeddoorstromingspatroon in de hoef.
Als dit de kans krijgt lang te duren,
veroorzaakt dit een ernstige schade.
De
chronische fase van de hoefbevangenheid wordt soms al binnen 3 uur na het begin
van de acute fase (
kreupelheid) bereikt en gaat gepaard met een kanteling van het hoefbeen, of nog
erger, het in de hoef zinken van het hoefbeen (sinker).
Wanneer binnen 24 uur na het begin van de kreupelheid geen kanteling is opgetreden, is de kans dat dit alsnog gebeurt, zeer klein.
Sinker....
Bij
een chronische hoefbevangenheid kan door de druk van het paard het hoefbeen
verticaal door de schoen zakken. De kroonlederhuid wordt daarbij naar binnen en naar
beneden getrokken. Dit
is een van de zeer ernstige en zeer pijnlijke vormen van hoefbevangenheid. Deze
vorm van hoefbevangenheid komt meestal voort uit lang wachten zonder ingrijpen.
|
|
De
paarden die door deze fase komen, geven een gedeformeerde hoorngroei: de
zoomlederhuid die voor de afgroei van de hoornpijpjes zorgt, zal de
hoornpijpjes door de grote trekkracht van het hoefbeen niet met het hoefbeen
laten afgroeien maar in een horizontale lijn naar buiten laten groeien (1. Normale groei,
1a gedeformeerde
groei).
Uiterlijk
van het paard....
Men
kan bij paarden met een chronische hoefbevangenheid hormonale stoornissen aantreffen die ook
uitwendig zichtbare
veranderingen teweeg kunnen brengen, zoals huidveranderingen die gepaard gaan
met
korst- en plooivorming. Ook krijgen deze paarden een bolle hals die zwaar en
dik is en aanvoelt als een plank. En de achterhand lijkt wel op die van een dikbil
koe.
Slot....
Hoefbevangenheid is een resultante van een ziekte die het
hele dier treft.
Nog eens wordt duidelijk gemaakt dat bij veel paarden in het chronische stadium de bloeddrukverhoging blijft bestaan.
De ziekte is dan steeds moeilijker medimencateus te beïnvloeden.
Het is van belang te trachten te
voorkomen dat door het verbreken
van het contact tussen de lederhuidplaatjes en de hoornplaatjes ernstige
langdurige veranderingen ontstaan.
Het
voorkomen van
een acute hoefbevangenheid is dus van het grootste belang.
Daarbij
moet worden aangetekend dat in 50% van de gevallen
de eigenlijke primaire oorzaak niet vaststaat.
Doen
zich omstandigheden voor waarbij voor het ontstaan van acute hoefbevangenheid gevreesd moet
worden, dan kan het preventief toedienen van heparine (bloedverdunnend tegen
bloedstolsels) zeer
zinvol zijn. Ook in het eerste stadium van de hoefbevangenheid is het
echt mogelijk om
met behulp van stollingremmende, ontstekingsremmende en blokkerende middelen
genezing te bevorderen,
zodat er
geen loslaten van de hoefwand optreedt.
Door
een zorgvuldige bepaling van de toe te dienen medicamenten en met hulp van een
goede hoefsmid is het mogelijk ernstige
schade bij acute hoefbevangenheid te voorkomen.
Factoren
voor de kanteling van het hoefbeen....
De kanteling wordt bepaald door:
1
De hoeveelheid beschadigd weefsel --------- dit hangt af van de ernst en de
duur van de processen
2
De mogelijkheid om de reactieketen te doorbreken ----------- iets doen om een
onderdeel te verbeteren
3
De vorm van de hoef ------------- grote voeten hebben minder weerstand dan
kleine;
dit brengt ook de welving van de zool met zich
4
Het gewicht van het paard --------- meestal zijn deze dieren te zwaar
----- vermageren
Fases
bij een hoefbevangenheid…..
Voor
hoefbevangenheid bestaan verschillende therapieën. Elke dierenarts
en hoefsmid heeft zijn eigen
persoonlijke voorkeur of
keurt bepaalde therapieën af. Deze
diversiteit aan meningen wordt waarschijnlijk veroorzaakt door het feit dat de
kennis over en de onderkenning van de diverse stadia van hoefbevangenheid
onvoldoende is.
De
volgende 4 stadia kunnen worden
onderscheiden.
1e
fase (laminitis eng.)
weinig
klachten
Het proces speelt zich inwendig af en heeft geen waarneembare kenmerken.
De lederhuid gaat ontsteken zonder dat het dier
kreupel is. De gang van het paard wordt iet
of wat stram
Wanneer de schade aan de lamellen groot genoeg is (bijvoorbeeld door en lange periode van
ischaemie, of als het dier wordt gedwongen te lopen) kunnen meer interlamellaire
verbindingen met een destructie te maken krijgen, wat resulteert in de verdere
verplaatsing van het hoefbeen -------met als resultaat fase 2. Fase 1 kan ook alleen
resulteren in een losse wand, zonder
dat het paard daarbij kreupel gaat.
2e
fase (founder eng.)
Waarneembare kenmerken:
de lederhuid laat los. In deze fase is het verstandig om een röntgenfoto te nemen om de mate van
het kantelen van het hoefbeen vast te stellen. Als in deze fase kanteling van het hoefbeen
optreedt, zal die in eerste instantie niet worden
veroorzaakt door de trekkracht van de diepe buiger, maar alleen door het uit elkaar
drukken van de wandlederhuid en de hoornwand door het zich daartussen ophopend vocht
(serum en bloed).
Indien een zeer uitgebreide destructie van de interlamellaire verbindingen heeft plaatsgevonden, resulteert dit in een nagenoeg totale loslating
van het hoefbeen binnen de
hoornschoen -------- met als resultaat fase 3.
3e
fase ------------ ernstig kreupel
De witte (gele) lijn heeft zich verbreed.
We zien vochtuittreding met bloed uit de beschadigde wandlederhuid.
De witte lijn wordt iedere dag breder,
afhankelijk van de mate van kanteling van het hoefbeen.
De kracht waarmee het hoefbeen in fase 2 naar beneden wordt
gedrukt, is het beste zichtbaar aan
de papillen van de kroonlederhuid,
die soms ernstig verbogen kunnen zijn of
uit het kroongedeelte van de schoen getrokken kunnen zijn.
In het beginstadium van fase 2 kan
men zien dat de zogenaamde rotatie van het hoefbeen in feite niets anders is dan een rotatie van de hoornschoen in
tegengestelde richting. Deze wordt
als volgt veroorzaakt. Nadat de interlamellaire verbindingen uitgerekt en
losgelaten zijn, lekt er vocht uit de bloedvaatjes in de aldus gecreëerde
ruimtes. Het evenwijdig verband
tussen enerzijds de voorzijde van
het hoefbeen en anderzijds de
dorsale hoefwand is dan definitief verbroken.
Het uittredende vocht dat zich
ophoopt tussen de lamellen van de wandlederhuid en de hoornschoen,
komt onder
druk te staan en veroorzaakt forse
pijnen.
Dit opgehoopte vocht kan door middel van een resectie van de dorsale wand
(hoornwand) worden
verwijderd. Tijdens deze ingreep kunnen dan ook de necrotisch geworden lamellen
eventueel worden verwijderd.
In sommige gevallen van hoefbevangenheid blijkt dat de spier van de diepe
buigpees spasme gaat vertonen, of zich daadwerkelijk gaat verkorten
In dat geval wordt het onmogelijk om met orthopedische maatregelen de assen van het hoef-, kroon-, en kootbeen weer in elkaars verlengde te krijgen. In dit soort gevallen zal klieven van de diepe buigpees, en wel van het checkligament, noodzakelijk blijken te zijn.
4e
fase --------- zoolbreuk
Ook indien al direct bij het begin
wordt
ingegrepen, kan toch een zoolbreuk ontstaan. Deze is dan niet ernstig. Het
hoefbeen zal nog voldoende omkapseld zijn zodat dit geen gevolgen heeft voor de
verdere behandeling (geef deze geen dracht).
Er
zijn 4 verschillende zoolbreuken
1.
zoolbreuk door een oppervlakkige ontsteking in de zool
2. een zoolbreuk waarbij alles
is geïnfecteerd
3 een begeleide zoolbreuk
4
een niet begeleide zoolbreuk
sinker....
zeer ernstig kreupel
Als 4e
fase kan door de grote kracht die op het hoefbeen wordt uitgeoefend, ook nog een sinker optreden.
Een dwarsdoorsnede van een ondervoet van een patiënt met een hoefbeen dat in zijn geheel is gezakt, toont aan dat de lederhuid van de kroonrand (en
het daarbij behorende vaatbed) klem komt te zitten
tussen de bovenkant van de hoefwand en de bovenkant van het hoefgewricht (met de
daarop liggende aanhechting van de dorsale stekpees (het
hoefbeen zakt)
Daarom kan deze kroonrand-lederhuid geen nieuw hoorn vormen dat weer met de lijn
van het hoefbeen meegaat.
De wand zal meteen in een buiging naar buiten (dus van de voet af) afgroeien.
Hierdoor ontstaan de bekende knolhoeven, tenzij het bovenste gedeelte van de dorsale hoefwand flink wordt verdund, zodat de
druk op de lederhuid wordt verminderd en zich dus ook de doorbloeding kan
herstellen.
Dit verklaart waarom bij een
niet behandelde hoefbevangenheid de hoeven altijd divergerende groeiringen
vertonen. (met minder groei in het teengedeelte)
Het verzakken van het hoefbeen heeft eveneens tot gevolg dat de aanvankelijke
holle zool eerst vlak en daarna bol komt te
staan.
Ten slotte kan ter plaatse van de rand van
het hoefbeen een zoolbreuk ontstaan. Dit is bij een rotatie van het hoefbeen meer
waarschijnlijk
Veel matig verzorgde dieren
houden hieraan typische vervormde voeten over. Daarom is het van het
grootste belang dat deze dieren goed bekapt en beslagen worden.
Essentieel is daarbij wel dat de dorsale wand zodanig wordt verwijderd dat hij
weer evenwijdig komt te lopen met de voorkant van het hoefbeen. Dit zal tot
gevolg hebben dat nogal geraspt moet worden door de Hyperplastische lamellaire
wandhoorn. De verzenen dienen
voldoende lang gelaten te worden (hoefbeen 5 graden), terwijl het ijzer
voldoende breed en lang gelaten moet worden. De binnenrand van de toon moet
worden weggesmeed, zodat deze geen dracht kan krijgen met de zool.
Wanneer
begint de hoefbevangenheid in de praktijk, en is het wel een hoefbevangenheid?
In de peracute fase zal de patiënt vaak weigeren een stap te zetten. In geval
van dwang zal het dier met de voorbenen nog verder naar voor gaan staan en zijn
gewicht op de achterhand brengen. In stap zal het specifieke "op eieren lopen" te zien zijn.
Ook zal de gang hoog en verheven zijn. Het dier zal een verhoogde polsslag hebben.
Dit zal betekenen een
In
een later stadium (fase 2) zullen zich
echter in het toongedeelte, net
boven de kroonrand, pijnlijke duidelijk voelbare naar
mediaal en lateraal lopend groeven gaan
ontwikkelen. Dit is dan het bewijs
dat het hoefbeen binnen de schoen
gezakt is door een verzwakte of gedestrueerde
interlamellaire verbinding. Hoe
langer de groeven, hoe ernstiger de verzakking.
Loopt de groeve helemaal door tot aan de verzenen, dan heeft de interlamellaire verbinding nagenoeg compleet losgelaten (eng
Sinker fase 4).
In
het laatset geval geldt dat binnen 72
uur een behandeling moet worden ingesteld (specialistisch
orthopedisch beslag en eventueel chirurgisch ingrijpen) om de patiënt nog enig uitzicht te
geven op een sportcarrière
Geen
zichtbare veranderingen
Patiënten waarbij de interlamellaire
verbinding bijna volledig is losgelaten, staan vaak niet zoals een paard met een
“klassieke” bevangenheid. In die gevallen wordt nog al eens de foutieve diagnose
maandagziekte (acute myopathie of
bevangenheid) gesteld.
Indien de bevangenheid langer bestaat, zullen de karakteristieke veranderingen
zichtbaar worden: een hol en lang toongedeelte
met divergerende groeiringen, te hoge verzenen,
een te volle zool en een verbrede witte lijn.
- NSAID-kuur (butasolidine), sedatie (vetrabquil) en stalrust in een ruime box met een dikke strolaag. Het behoeft geen betoog dat advies omtrent voeding ook noodzakelijk is.
De meeste patiënten met een verzakt of een
gekanteld hoefbeen zullen wel
op de bovenstaande therapie reageren, maar
als de hoeven weer echt moeten gaan functioneren, zal ingrijpender moeten
worden gehandeld.
Patiënten met een (bijna) volledige loslating van het hoefbeen vereisen een snelle
ingrijpende behandeling als men ze überhaupt een kans wil geven om te
overleven.
Doordat
het paard of pony bij deze ziekte veel pijn heeft, zal ook de groei
totaal stoppen.
Het is daarom van het grootste belang om deze pijn zo vlug mogelijk te
bestrijden om zo de groei van de voeten te stimuleren.
HOEFSMID....
De
hoefsmid moet van het begin af aan bij de behandeling van hoefbevangenheid
worden betrokken. "Door de voet
goed te vormen" -- dat wil zeggen: hoe dan ook terugbrengen tot de normale vorm,
en indien nodig te beslaan -- wordt de pijn zoveel mogelijk gereduceerd. Het is mooi van de natuur, dat bij hoefbevangenheid de hoorngroei wordt
gestimuleerd. Wij kunnen daar
gebruik van maken bij het begeleiden van de voet naar de correcte stand en vorm. Naarmate de voet in een meer normale stand en vorm terugkomt, neemt de
extra hoorngroei af. Dit is meteen een bewijs, dat alles weer goed functioneert.
Een
normaal of speciaal ijzer kan het genezingsproces bevorderen. Wordt echter op een ondeskundige manier beslag aangelegd, dan werkt het
averechts en kan het dier nog meer pijn krijgen dan het al had. Het ijzer dat wij gebruiken ter behandeling van hoefbevangenheid, is het
vernieuwde heart-bar.
|
|
HEART-BAR
BESLAG
Niet
alle dieren met hoefbevangenheid zijn hetzelfde. Het is erg belangrijk om
eerst de fase te bepalen waarin de ziekte zich op het moment van de aanvang van
de behandeling bevindt. Hoe eerder
je erbij bent, hoe beter het is. In
sommige lichte gevallen is op de juiste wijze bekappen afdoende. Sommige knappen alweer op met een normaal beslag, waarbij wel te allen
tijde de zool moet worden ontlast. Andere
worden geholpen met een afwijkend beslag. Het heart-bar ijzer ziet eruit ais een normaal ijzer, met daarin gelast
een terug-liggende balk in de vorm van een smal hart of V-vorm. De onderkant van het hart heeft dezelfde vorm als de bovenkant van een
lepel. De kop hiervan gaat een
bepaald punt van het hoefbeen belasten.
Bij
het
heart-bar ijzer luistert het gebruik ervan in drie opzichten héél nauw. Ten eerste heb je te maken met drukveranderingen op de
heart-bar. Het is essentieel om te
weten hoe groot de druk is die uitgeoefend moet worden op de zool om het verder
kantelen van het hoefbeen tegen te gaan. Je moet het hoefbeen als het ware blokkeren, maar niet
terugdrukken. Dat laatste kan en
mag onder geen enkele omstandigheid gebeuren! Probeer je dat toch, dan kun je onherstelbare schade aanrichten. Ten tweede is de ligging belangrijk. Bij het plaatsen van het heart-bar beslag luistert het bijzonder nauw,
dat de voet eerst goed bekapt en gevormd is. Het derde, even belangrijke aandachtspunt is, dat het hart (het hoogste
gedeelte of kop van de balk) en daarmee de druk op precies de juiste plaats komt
te liggen.
|
|
MILLIMETERS
Voor
de berekening van de druk en de ligging hebben we een duidelijk schema weten
samen te stellen, waaruit de juiste gegevens per paard kunnen worden afgelezen. Deze tabellen worden met veel succes gebruikt. Het succes hangt in dergelijke gevallen af van millimeters. Nauwkeurigheid is een eerste
vereiste. De werking van een
dergelijk ijzer is gericht op het geven van ondersteuning, het tegengaan van
het verder kantelen van het hoefbeen, het tot rust brengen van de voet en het
herstellen van de natuurlijke doorbloeding. De
blokkerings-druk die wordt gegeven, komt op ongeveer 2 vierkante
centimeter te liggen en wel op de straal, onder het hoefbeen, in het gebied
achter de welving van de aanhechting van de buigpezen. Dit is het enige
punt waar de druk kan en mag worden gelegd om een goed
resultaat zonder noemenswaardige schade te veroorzaken.
| Bij een
rongtenopname zien we dat de lepel van het haertbar-hoefijzer
precies onder de vlakte van het hoefbeen ligt en niet op de plaats waar
de aanhechting van de diepe buigpees zich bevindt.
|
 |
Haert-bar
beslag met het verwijderen van de teenwand
|
|
Het
wegnemen van de hoornwand van de
hoefbevangen voet kan ook een oplossing zijn voor de genezing van deze ziekte.
Het is in sommige gevallen goed mogelijk om de toonwand in zijn geheel te
verwijderen omdat hij anders te veel obstructie geeft aan de kroonrand. Deze
methode kan zeer goed samengaan met het heart-bar beslag.
In sommige gevallen kan de verwijdering van de toonwand al een zeer grote
vooruitgang en verlichting betekenen voor het paard.
In sommige gevallen kan ook boven bij de kroonrand een horizontale sleuf worden
gefreesd tot de vleesplaatjes om de afvoer van vocht te realiseren en om te
voorkomen dat een ontsteking vanonder uit de wand verder het paard kreupel zal
maken.
Resectie
van de hoornwand....
Resectie
van de hoornwand kan in de meeste gevallen het paard enorme opluchting geven omdat we de druk door het uittredende vocht
geheel wegnemen.
De
zijwanden zullen bij een normale
hoefbevangenheid sterk genoeg zijn om de druk te houden.
Op
de volgende dia is zelfs goed de vochtuitreding (geel) van de lederhuidlamellen
te zien.
ACUUT
OF CHRONISCH ?...
Een
paard met hoefbevangenheid hoeft niet per definitie beslagen te worden. Het hangt ervan af, in welke fase de ziekte zich bevindt. We moeten te weten
komen of het een geval betreft van enkele dagen,
weken of maanden oud en of dat het steeds terugkeert. In het acute geval, als de eerste scheuring in de lederhuid heeft
plaatsgevonden zonder dat de voet daarbij al is vervormd, is het goed een
röntgenfoto
te maken, omdat je dan precies kunt zien of en in hoeverre het hoefbeen is
gekanteld. Is het hoefbeen
inderdaad begonnen met kantelen - dat gebeurt vaak na drie dagen - dan is het
ziekteproces in zijn tweede fase. Sommigen
zijn geneigd om de hoefbevangenheid dan chronisch te noemen. In Nederland is dat min of meer synoniem aan
"niets meer aan te doen,
laat maar afmaken". Wij zijn het
daar absoluut niet mee eens en baseren ons behalve op onze eigen ervaringen en
op die van onze Amerikaanse collega's. De
witte lijn is in de tweede fase nog niet verbreed.
Deze patiënten kunnen gebaat zijn bij een heart-bar beslag. In deze
categorie hebben wij ook de beste resultaten. In de derde fase gaat de witte lijn zich verbreden en krijgen we te maken
met vochtuittreding uit de verscheurde wandlederhuid. Ook in deze fase kunnen met het heart-bar beslag in de regel nog goede
resultaten worden bereikt. Bij een
echt chronische vorm van hoefbevangenheid ( eng: laminitis), waarbij de voet belangrijke
vormveranderingen heeft ondergaan -- zo'n voet wordt gekenmerkt door hoge verzenen,
een platte of bolle zool, een uitgedroogde witte lijn en een sterk terug-liggende
rand in de hoornschoen -- kan het heart-bar beslag niet meer worden toegepast. Na het loslaten en kantelen van het hoefbeen ontstaat in de toon
tussen het hoefbeen en de wand een loze ruimte, die zich vult met een korrelig open weefsel, dat langzaam taai en stevig wordt. Bij chronische hoefbevangenheid geeft dit weefsel het hoefbeen een
redelijke steun, waardoor verder kantelen wordt voorkomen. Goed bekappen is in dat geval voldoende: de voet moet in de normale vorm
en stand worden teruggebracht, ook al moet daarvoor de halve toonwand worden verwijderd. Alleen dan
krijgt het hoefbeen de gelegenheid in zijn oorspronkelijke stand terug te keren. De taaie hoornstof, die zich als gevolg van de loslating
heeft gevormd,
kan als gevolg van de behandeling weer verdwijnen. Van bovenaf groeit immers
nieuw hoorn naar beneden en als de voet
door de juiste bekapping de normale vorm en stand heeft teruggekregen, krijgt
het hoefbeen de kans om weer de oorspronkelijke hoek met de bodem, ongeveer 5
graden, te maken en wordt de normale verbinding met de wandlederhuid
hersteld. Alles bij elkaar duurt dat genezingsproces ongeveer een jaar,
ook al wordt de groei door de hoefbevangenheid gestimuleerd.
DIERENMISHANDELING....
|
|
Hoefbevangenheid
kan door een veelheid aan oorzaken ontstaan. Voor een deel zijn die oorzaken onbekend en zeker is dat het ene paard er
veel vatbaarder voor is dan het andere. Dat
neemt niet weg dat er een aantal oorzaken zijn die direct samenhangen met de
verzorging van het paard en de manier waarop ermee wordt gewerkt. Zo kan hoefbevangenheid een direct gevolg zijn van slecht beslag, van te
veel of te rijk voeren, van plotselinge veranderingen in het voer of in het
werk, van te lang stappen of draven op de harde weg, van te lang staan
met nageboorte (bij merries), van vergiftiging enzovoorts. Bekend
is bijvoorbeeld het optreden van hoefbevangenheid wanneer paarden of pony's in
een te rijke wei worden gezet. Voorkomen
is altijd beter dan genezen, dus hier ligt een belangrijke verantwoordelijkheid
bij de verzorger en de gebruiker. Komt
hoefbevangenheid geregeld terug, dan moet zorgvuldig worden nagegaan wat daarvan
de oorzaak kan zijn. De
mogelijkheid van een allergische reactie op een bepaald voedermiddel of op een
medicijn mag daarbij niet worden uitgesloten, maar meestal is er sprake van
onjuist voeren of werken. Als dat
een keer tot hoefbevangenheid leidt is dat erg. Als men daar niets van leert en de hoefbevangenheid komt bij herhaling
terug, dan is er sprake van regelrechte dierenmishandeling.
NIET
GESCHIKT....
'Samenvattend
kunnen we zeggen dat het goed bekappen van de voeten het belangrijkste is om
genezing te bewerkstelligen.. Het gebruik van zolen
met 'werk en teer' of een kunststof vulling (hoofpad of siliconenkit) vinden wij
niet aan te raden, hoewel er bij lichte gevallen wel goede resultaten mee worden
bereikt. Het bezwaar is dat door
werk of hoofpad druk wordt uitgeoefend op de hele zool, wat de bloedtoevoer
belemmert in plaats van bevordert. Een
zogenaamd 'verbandijzer' kan goed werken omdat de ondervoet wordt beschermd, maar je mag
er dan geen druk in leggen. Andere
vormen van beslag zoals de 'eggbar shoe' en het 'kurkijzer' zijn voor de
behandeling van hoefbevangenheid niet geschikt. Een
weer nieuw beslag is het Hoofcare®breakover
hoefbeslag dat de bodemdruk van de pijnlijke plaats wegneemt en heeft steeds
meer succes
Hetzelfde geldt voor het geven van modderbaden. Die zijn een haard van bacteriën en omdat de afkoeling en de zachte
tegendruk die daarbij op de zool wordt uitgeoefend maar tijdelijk zijn, lossen zij niets
op. Is er sprake van een chronisch
geval van hoefbevangenheid, dan kan koud afspuiten over het algemeen geen kwaad. Het heeft een afkoelend én pijnstillend effect. Maar bij een acuut geval heeft koud afspuiten een averechts effect: door
de voet geforceerd te koelen, trekken de bloedvaten in de wandlederhuid nog meer
samen terwijl de doorbloeding juist bevorderd moet worden. Beweging is altijd goed voor een paard, maar
als het bevangen is, doe je
er verstandig aan de beweging tot het hoogst noodzakelijke te beperken. Per dag een of twee keer tien minuten of een kwartier stappen aan de hand
over een zachte en vlakke ondergrond en dit wat opvoeren gaat de stijfheid tegen
en bevordert de bloedsomloop. Deze
training is de belangrijkste nazorg. Het
Hoofcare®breakover ijzer kan een belangrijk hulpmiddel zijn bij het beschermen van het
roterende hoefbeen, maar om het werkelijke genezingsproces op gang te krijgen en
te houden moeten we zo vlug de pijn doormiddel van resectie van de hoornwand en
hoefbeslag (Hoofcare®break-over)
weten te verminderen.
Tot
onze ergernis zien wij iedere keer weer dat bij deze ziekte te weinig of
verkeerd beslagtechnisch
wordt ingegrepen. Het is daarom erg jammer dat er nog steeds
hoefsmeden en dierenartsen zijn die bij deze ernstige ziekte uit onkunde de
mensen ertoe brengen om bij hen medicamenten, homeopathische middelen en
vitamines af te nemen onder het mom dat het paard daardoor sneller beter wordt of
dat daardoor de
hoorngroei wordt gestimuleerd.
Het
meest bekend is biotine. Men denkt dat de voeten door dit middel sneller zullen groeien,
maar niets is minder waar. In Amerika zijn daarnaar onderzoeken gedaan en er
is bewezen dat de biotine geen of nauwelijks effect heeft op de kwaliteit en
groei.
Pedicine
of laurierzalf zijn smeersels die buiten op de kroonrand worden aangebracht. Men
denkt ook van deze middelen dat zij de groei zullen bevorderen.
De kroonlederhuid, waar de hoornpijpjes zich ontwikkelen, zit ver in de hoornschoen en zal
van buitenaf nauwelijks of geen stoffen opnemen. Deze kroonlederhuid wordt alleen gevoed door
de stoffen die worden aangevoerd door het bloed.
Laat
u niet wijsmaken door allerlei interessante verhalen en laat u vooral niet
misleiden door natuurgenezers en strijkers. Een goede begeleiding van een
hoefsmid die zijn vak verstaat, is van essentieel belang.
VRAGEN....
We
zijn blij met de resultaten die we tot nu toe met de behandeling van
hoefbevangenheid hebben bereikt. Maar
er zijn nog vragen genoeg waarop ook wij het antwoord schuldig moeten blijven. Waarom komen zoveel gevallen van
hoefbevangenheid van waarbij geen
sprake is van overvoeding? Waarom
treedt de aandoening zo vaak maar aan één voet op? En waarom treden er na een goed begeleiding en ogenschijnlijk
genezen hoefbevangenheid soms toch nog wandproblemen op?. Vragen die voor ons en voor anderen aanleiding zijn om te
blijven zoeken naar oplossingen voor een pijnlijke aandoening, die jaarlijks nog
veel te veel paarden en pony's in de ziekenboeg doet belanden of ten onrechte worden geslacht.
Rijksgediplomeerd
Instructeur-leraar Specialist Hoefsmid R. van
Nassau
Rijksgediplomeerd
Instructeur-leraar Specialist Hoefsmid A. van Nassau
Middenstraat
15-17 Oud-Gastel
www.hoofcare.nl
(0165)512780
(0165)513818
<<<<terug
